1. Spørgsmål
2. Kan Skatterådet bekræfte, at Spørgers levering af akutbilstjenesten til regionen er fritaget for moms, efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, som en ydelse udført i nær tilknytning til hospitalsbehandling og lægevirksomhed?
3. Kan Skatterådet bekræfte, at Spørgers levering af paramedicinerbilstjenesten til regionen er fritaget for moms efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, som en ydelse udført i nær tilknytning til hospitalsbehandling og lægevirksomhed?
4. Kan Skatterådet bekræfte, at Spørgers levering af akutlægebilstjenesten til regionen er fritaget for moms, efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, som en ydelse udført i nær tilknytning til hospitalsbehandling og lægevirksomhed?

Svar

1. Ja, se dog begrundelse
2. Ja, se dog begrundelse
3. Nej, se dog begrundelse

Beskrivelse af de faktiske forhold

Spørger har efter udbud indgået en kontrakt med en region om at stille præhospitale enheder til rådighed for regionen til den præhospitale indsats i regionen.

Spørgers præhospitale enheder består i akut- paramediciner- og akutlægebiler.

Den præhospitale indsats

Ifølge § 3, stk. 3, i bekendtgørelse nr. 971 af 28. juni 2016 om planlægning af sundhedsberedskabet er den præhospitale indsats indsatsen inden ankomst til sygehus over for akut syge, tilskadekomne og fødende.

Ansvaret for den præhospitale indsats ligger hos regionerne og varetages af de fem regioners præhospitale virksomheder (Præhospitalet). Præhospitalets primære opgave består i at sikre sundhedsfaglig hjælp, når regionens borgere får brug for akut hjælp.

Præhospitalet har ansvaret for at koordinere den samlede sundhedsfaglige indsats, indtil regionens borgere modtages på hospitalet. Derudover er det også Præhospitalet, som har ansvaret for patientkørsel til og fra behandling.

Ifølge bekendtgørelsens § 4 har den præhospitale indsats til formål at redde liv, forbedre helbredsudsigter, formindske smerter og andre symptomer, afkorte det samlede sygdomsforløb, yde omsorg og skabe tryghed.

Regionens Akut Medicinsk Koordinationscenter (AMK) er en funktion, der varetager den operative ledelse og koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats ved beredskabshændelser, jf. bekendtgørelsens § 4, stk. 2.

Ambulancer, akutbiler/paramedicinerbiler, akutlægebiler, akutlægehelikoptere m.v. indgår som en del af den præhospitale organisation, som varetager transport med ambulance eller akutlægehelikopter og behandling i forbindelse hermed.

Akutbiler/paramedicinerbiler/akutlægebiler kan i samarbejde med en ambulance betragtes som en lille mobil intensivafdeling på hjul.

Spørgers mandskab på de præhospitale enheder, hvad enten det er ambulancebehandlere, paramedicinere eller lægeassistenter, er i rotation med ambulancetjenesten og er derfor en integreret del af det præhospitale sundhedssystem.

Når der bliver ringet 1-1-2 efter en ambulance, modtages opkaldet på regionernes AMK-vagtcentral. Her visiteres opgaverne af sundhedsfaglige medarbejdere, hvorefter der sendes ambulancer. De sundhedsfaglige medarbejdere på vagtcentralen tager samtidigt beslutning om, hvorvidt der også skal sendes en akut-/paramedicinerbil eller en akutlægebil med ud til patienten. Vurderingen bliver taget på baggrund af de symptomer, der bliver givet ved anmeldelsen. Det er primært i forbindelse med færdselsuheld, andre alvorlige livstruende ulykker, knivstikkeri og anden alvorlig tilskadekomst, at disse biler bliver sendt ud til patienten. Såfremt der er tale om livstruende symptomer, kan vagtcentralen vælge at sende en paramedicinerbil/akutbil, og hvis der er tale om hjertestop eller vejrtrækningsproblemer, bliver der som regel disponeret en akutlægebil eller paramedicinerbil.

Formål og funktion med akut- og paramedicinerbiler samt akutlægebiler

Akut-/paramedicinerbiler og akutlægebiler er alle principielt opbygget ens - forskellen på navnet indikerer, hvilken behandlingsmæssig kompetencer der betjener bilerne og dermed niveauet for supplerende udstyr og medicin, som enhederne medbringer. Bilerne er indrettet og udstyret til at give den højeste og mest avancerede behandling med udstyr, der ligger et niveau over udstyret i ambulancer. Akutlægebilerne har udstyr og medicin svarende til det højeste kompetenceniveau, mens paramedicinerbiler og akutbiler har udstyr og medicin på næsthøjeste kompetenceniveau.

Enhederne tilkaldes til akutte, livstruende tilstande, hvor en tidlig, avanceret behandling og lægelig vurdering skønnes at have betydning såsom: hjertestop, akut hjertesygdom, svær og livstruende tilskadekomst, fx ved trafikulykker, og akut bevidstløshed.

Akutbiler/paramedicinerbiler

En akutbil/paramedicinerbil er et udrykningskøretøj uden båreplads, typisk bemandet med en ambulancebehandler eller paramediciner.

Formålet med at indsætte akutbilerne er at forbedre den præhospitale indsats i områder, hvor der er langt til nærmeste akutmodtagelse af patienter og/eller at bringe mere avanceret udstyr og kompetence ud til behandling af patienten på stedet.

Formålet med at indsætte paramedicinerbilerne er i modsætning til akutbilerne ikke at nedbringe den tid, der går før ambulancen ankommer (responstiden), men derimod at opkvalificere behandlingen på skadestedet. Bilerne sendes kun af sted i tilfælde af alvorlig sygdom eller tilskadekomst, Paramedicinerbilerne er således ikke indsat med det mål for øje at nedbringe responstiden.

En paramedicinerbil er altid bemandet med en paramediciner, mens en akutbil er bemandet med en ambulancebehandler.

Ambulancebehandlere og paramedicinere skal ifølge kontrakt- og udbudsgrundlaget "udøve deres virke efter lægelig delegation fra den hos [Spørger] lægeligt ansvarlige. "

Akutbilen/paramedicinerbilen er udstyret med avancerede hjælpemidler til forskellige former for ulykker og medicinske tilfælde og udgør et supplement til ambulancetjenesten. Bilen kan ikke medtage patienter og forbliver derfor i nærområdet, når ambulancen tager patienten med på hospitalet. Bilen sikrer, at der er et beredskab til at varetage den præhospitale indsats, indtil ambulancen ankommer, eller som supplerende behandlingsstøtte for ambulancen ved at kunne medbringe diverse udstyr og supplerende medicin, i henhold til paramedicinerens kompetencer, til mere avanceret behandling af patienten.

Såfremt det skønnes nødvendigt følger paramedicineren med patienten i ambulancen for at kunne fortsætte den mere avancerede behandling under selve transporten.

Ambulancebehandler eller paramediciner bemander akutbilen/paramedicinerbilen alene. Den enkelte region kan vælge at supplere bemandingen af akutbilen med en regionalt ansat sundhedsperson i hele eller dele af driftstiden.

Akutlægebiler

En akutlægebil er et udrykningskøretøj uden båreplads bemandet med en lægeassistent og en speciallæge i anæstesiologi ansat i regionen. Lægeassistenten og lægen indgår som et team, der kan supplere ambulancetjenesten, hvor dette måtte være påkrævet.

Lægebilen kan ikke medtage patienter, men medbringer diverse udstyr og medicin til avanceret behandling af patienten. Derved sikrer man, at der er et beredskab til at varetage den præhospitale indsats, indtil ambulancen ankommer eller ved at bringe avanceret udstyr og medicin ud til støtte for ambulancemandskabet og til behandling af patienten præhospitalt.

Akutlægebilens opgave er at yde højt kvalificeret behandling på skadestedet, og derudover benyttes den til at køre ambulancer med svært syge i møde, ligesom regionens paramedicinere kan få råd fra akutlægebilens speciallæge.

Da lægen har flere kompetencer og beføjelser end både ambulancepersonalet og sygeplejersker, vil man derfor medbringe medicin og andet særligt udstyr, der er beregnet til, at lægen kan starte en relativt avanceret behandling præhospitalt.

Akutlægebilens læge følger ofte patienten i ambulancen til hospital, og fortsætter dermed den mere avancerede behandling under selve transporten. Lægeassistenten følger efter ambulancen med akutlægebilen, så beredskabet kan genetableres, når patienten er overdraget til hospital.

I forhold til transport af akutlægebilen, når akutlægen følger patient i ambulancen, så kan Spørger oplyse, at det faktisk normalt vil være behandleren på ambulancen, der kører akutlægebilen, og lægeassistenten fra akutlægebilen, der følger med lægen og patienten i bårerummet. Lægen har behov for lægeas­sistenten til optræk af medicin m.v. Hvis lægen kun tager med for at observere under transport, kan det være, at lægeassistenten kører bagved.

Kontrakt- og udbudsgrundlaget

Det gælder ifølge kontrakt og udbudsgrundlaget for alle tre biltjenester, at

"Den sundhedsfaglige indsats er kerneydelsen for ambulancetjenesten.

[Spørger] skal i tilknytning til Kontraktens udførelse have egen ansat læge. Lægen skal indgå i [Spørgers] organisation på ledelsesniveau, og lægen skal have et klart defineret medicinsk ansvars- og kompetenceområde.

Regionens præhospitale leder har det overordnede sundhedsfaglige ansvar og fastsætter de aftalemæssige sundhedsfaglige krav til ambulancetjenesten. "

Akutbiler

Det fremgår af kontrakt- og udbudsgrundlaget, at:

"Akutbilen er et udrykningskøretøj, bemandet med en enkelt ambulancebehandler, der har tillægskompetencer til at varetage behandling af syge og tilskadekomne patienter på egen hånd. "

"Formålet med at indsætte akutbilerne er at forbedre den præhospitale indsats i områder, hvor responstiden for ambulancer kan være lang. "

Opgaverne beskrives som:

"

• Udrykningskørsel, der disponeres af AMK-vagtcentralen
• Kørsel, der disponeres af AMK-vagtcentralen, med henblik på varetagelse af andre sundhedsfaglige opgaver, fx blodprøvetagning på patienter på plejehjem eller i eget hjem, eller varetagelse af forefaldende opgaver, der modsvarer [ambulancebehandlerens] sundhedsfaglige kompetencer. "

"[Spørger] er forpligtet til at følge den til enhver tid gældende lovgivning på området og de regler, som de centrale sundhedsmyndigheder og Regionen har givet og fremover måtte give vedrørende materiel, udstyr og uddannelse af det personale, der er beskæftiget med akutbils-kørsel. "

Spørger "skal med udgangspunkt i de aftalte lokationer opretholde et akutbilsberedskab alle døgnets timer, året rundt (24/7/365). "

Udrykning skal ske inden for 1-2 minutter i henhold dag- og aftentimer.

Spørger modtager en fast årlig pris for at stille et akutberedskab til rådighed alle døgnets timere og alle årets dage med et nærmere defineret aktivitetsniveau. Bestående af et årligt antal opgavekilometer og et månedligt antal timer, der kan anvendes til opgaver uden for dagtiden. Herudover indgår en variabel tillægsbetaling for ekstra opgavekilometer og ekstra minutter uden for dagtid.

Paramedicinerbiler

Det fremgår af udbuds- og kontraktgrundlaget, at:

"Formålet med at indsætte paramedicinerbilerne er at forbedre den præhospitale indsats i områder, hvor der ikke er akutmodtagelser af patienter, samtidig med at der tages højde for geografiske problemstillinger. "

"Bilerne er bemandet med paramediciner (ambulancebehandlere med udvidet kompetence), som kan foretage flere behandlinger end ambulancebehandlere, og er indsat for at kunne give bedre behandling på skadestederne. "

"Paramedicinere er i stand til at udføre avanceret ambulancebehandling, herunder administrere visse medicinpræparater intravenøst. Paramedicinere anvendes endvidere til at assistere lægen på lægebilen […], og bruges også i forbindelse med lange patienttransporter, hvor dårlige patienter skal køres til modtagesygehus, traumecenter eller specialafdeling. Her kan paramedicineren arbejde efter lægelig delegation med mulighed for telemedicinsk rådgivning.

En paramediciner kan afsendes som supplement til ambulancen, hvis en række kliniske kriterier hos den syge eller tilskadekomne er opfyldt, eksempelvis svær åndenød, kredsløbsproblemer, hjertestop eller bevidstløshed. Paramedicinerens funktion er i modsætning til akutbilerne ikke at nedbringe den tid, der går før ambulancen ankommer (responstiden), men derimod at opkvalificere behandlingen på skadestedet. Paramedicinerbilerne er således ikke indsat med det mål for øje at nedbringe responstiden. "

"[Spørger] er forpligtet til at følge den til enhver tid gældende lovgivning på området og de regler, som de centrale sundhedsmyndigheder og Regionen har givet og fremover måtte give vedrørende materiel, udstyr og uddannelse af det personale, der er beskæftiget med paramedicinerbilskørsel. "

Opgaverne beskrives som:

"

• Udrykningskørsel, der disponeres af AMK-vagtcentralen.
• Kørsel, der disponeres af AMK-vagtcentralen, med henblik på varetagelse af andre sundhedsfaglige opgaver, fx blodprøvetagning på patienter på plejehjem eller i eget hjem, eller varetagelse af forefaldende opgaver, der modsvarer paramedicinerens sundhedsfaglige kompetencer. "

Spørger "skal med udgangspunkt i de aftalte lokationer opretholde et paramedicinerbilsberedskab alle døgnets timer, året rundt (24/7/365). "

Udrykning skal ske inden for 1-2 minutter i henhold dag- og aftentimer.

Spørger modtager en fast årlig pris for at stille et paramedicinerbilsberedskab til rådighed alle døgnets timer og alle årets dage med et nærmere defineret aktivitetsniveau bestående af et årligt antal opgavekilometer og et månedligt antal timer, der kan anvendes til opgaver uden for dagtiden. Herudover indgår en variabel tillægsbetaling for ekstra opgavekilometer og ekstra minutter uden for dagtid.

Akutlægebiler

Det fremgår af kontrakt- og udbudsmaterialet, at:

"En akutlægebil er et udrykningskøretøj uden båreplads, bemandet med en paramediciner og en akutlæge og med udstyr svarende til en akutlæges kompetencer. "

"[Spørger] skal varetage den daglige drift og vedligehold af køretøjerne, herunder garageringsfaciliteter. Regionen stiller akutlæger til rådighed til bemanding af akutlægebilerne. "

"Akutlægebilens opgave er at yde højt kvalificeret behandling på skadestedet, og derudover benyttes den til at køre ambulancer med svært syge i møde, ligesom Regionens paramedicinere kan få råd fra akutlægebilens speciallæge"

"[Spørger] er forpligtet til at følge den til enhver tid gældende lovgivning på området og de regler, som de centrale sundhedsmyndigheder og Regionen har givet og fremover måtte give vedrørende materiel, udstyr og uddannelse af det personale, der er beskæftiget med akutlægebilskørsel. "

"[Spørger] skal med udgangspunkt i de aftalte lokationer opretholde et akutlægebilsberedskab alle døgnets timer, året rundt (24/7/365). "

"Akutlægebilerne skal som minimum bemandes med en lægebilsassistent (paramediciner), der opfylder de i Bekendtgørelse [431/2016] anførte krav. "

"Lægebilsassistenter skal til enhver tid fremføre køretøjet på en sikker måde, arbejde selvstændigt på skadestedet (hvor relevant, under instruktion fra akutlægen) og indgå i samarbejdet med det øvrige præhospitale personale. "

"[Spørger] skal varetage etablering og drift af garage med tilhørende faciliteter til køretøjer og mandskab.

Akutlægebilen […] skal opholde sig på [X-sygehus] i tidsrummet 08:00 - 22:00 Akutlægebilsassistenten skal således være til stede på [X-sygehus] i det fulde tidsrum.

I tidsrummet 22:00 - 08:00 skal akutlægebilen være til stede på en af [Spørgers] stationer i [Y-by], hvor akutlægen ligeledes vil være til stede. Der skal stilles tidssvarende vagtværelse til rådighed til akutlægen. Med tidssvarende menes et vagtværelse, der udelukkende benyttes til vagtværelse med adgang til PPJ, tv, skrivebord og pc tilkoblet internet.

Akutlægebilen […] skal opholde sig på [Z-sygehus] døgnet rundt. Akutlægebilsassistenten skal således være til stede på [Z-sygehus] i det fulde tidsrum. [Regionen] stiller tidssvarende vagtværelse til rådighed til [Spørgers] personale.

Der kan være mindre justeringer af tidsrummet for de enkelte enheder. Det er Regionens til enhver tid gældende driftsstandard for akutlægebiler, der definerer det pågældende tidsrum. "

Udrykning skal ske inden for 1-2 minutter i henhold dag- og aftentimer.

Betalingen for akutlægebilstjenesten er et fast årligt vederlag. Akutlægen leveres af regionen og indgår ikke i Spørgers ydelse.

Faglig uddannelser og kompetencer

Spørger har indhentet en opgørelse over undervisningslektioner for hhv. ambulanceassistent- og paramedicineruddannelsen ved de respektive uddannelsesinstitutioner hhv. Rybners Tekniske Skole, der varetager uddannelsen til ambulanceassistent og professionshøjskolen University College Nordjylland, der varetager paramedicineruddannelsen.

Ambulanceassistent

Uddannelsen til ambulanceassistent er en del af erhvervsuddannelsen til redder.

Uddannelsen indeholder:

• ca. 11 måneders teoretisk undervisning i blandt andet: anatomi, fysiologi, hygiejne, kemi, samfundsfag, symptom-lære, sygdomslære, observationsteknik, genoplivning og defibrillering, fødselslære og pleje af nyfødte, farmakologi, sociale og lovmæssige forhold, psykologi og psykiatri. Herunder også uddannelse i brand, redning og frigørelse.
• 4 måneders praktik på et hospital.
• ca. 12 måneders ambulancepraktik

Uddannelseslektioner - Assistentuddannelsen:

Den primære behandlingsform - (250 timer)	258,0
Anatomi,fysiologi, sygdomslære, og farmakologi - (300 timer)	649,0
Øvrig sundhedsfaglig undervisning - (100 timer)	302,0
Klinikvejledning - (10 timer)	107.0
Samlet antal undervisningslektioner	1.316,0

Hele uddannelsen tager 2 år og 3 måneder.

Ambulancebehandler

En ambulancebehandler er uddannet i henhold til bekendtgørelse nr. 431 af 18. maj 2016 om ambulancer og uddannelse af ambulancepersonale m.v. Uddannelse til ambulancebehandler forudsætter gennemført uddannelse til ambulanceassistent samt virke som ambulanceassistent i mindst 1,5 år. Uddannelsen varer 5 uger og består af 3 ugers teori og 2 ugers praktik.

• Uddannelsen til ambulancebehandler sætter den pågældende i stand til at udføre præhospital behandling m.v.
• Herudover sætter uddannelsen ambulancebehandleren i stand til at udføre overvågning og behandling under transport af patienter efter lægelig delegation og/eller ordination.
• Uddannelsen til ambulancebehandler omfatter i forhold til ambulanceassistentuddannelsen yderligere undervisning i anatomi, fysiologi, hygiejne, symptomlære, sygdomslære, herunder smitsomme sygdomme, observationsteknik, farmakologi og håndtering af medicin, patienthåndtering, transmission af 12-aflednings-EKG til sygehus, overvågning og defibrillering, informationsteknologi i telemedicin, tolkning af EKG, ortopædiske skader, fødselshjælp og ambulancelederfunktion.

Paramediciner

En paramediciner (ambulancebehandler med særlig kompetence) er uddannet som ambulancebehandler i henhold til bekendtgørelse nr. 431 af 18. maj 2016 om ambulancer og uddannelse af ambulancepersonale m.v. og efter virke som ambulancebehandler i mindst 3 år er videreuddannet til paramediciner.

Uddannelsen begyndes med 8 ugers fjernundervisning og følges op af en uddannelse af en varighed af mindst 5 uger og omfatter teoretisk og praktisk uddannelse på uddannelsesinstitution, sygehuspraktik, færdigheds- og simulationstræning og praktik med akutlægebil eller lignende lægefaglig supervision.

Uddannelsen sætter den pågældende i stand til at udføre avanceret præhospital behandling, herunder at administrere visse former for medicin intravenøst til forskellige patientkategorier.

• Ved hjertestop: Adrenalin (karsammentrækkende og stimulerende for hjerterytmen), atropin (øger hjerterytmen ved asystoli og langsom hjertefrekvens) og Cordarone (nedsætter hjerterytmen ved hurtige arytmier)
• Lungeødem: Furix (vanddrivende)
• Diabetes: Glukose (hæver blodsukkeret)
• Overdosering af opiater (heroinketogan m.v.): Narcanti (binder sig bedre til receptorerne i stedet for det indtagede stof)
• Overdosering af benzodiazepin (stesolid, råhypnol m.v.): Lanexat (binder sig bedre til receptorerne i stedet for det indtagede stof)
• Smertebehandling: Fentanyl virker som morfin, blot mere hurtigt og potent.

Herudover sætter uddannelsen den pågældende i stand til at assistere lægen på en akutlægebil eller lignende samt udføre overvågning og behandling i forbindelse med visse patienttransporter til specialafdelinger efter lægelig delegation og/eller ordination.

Uddannelsen omfatter i forhold til ambulancebehandleruddannelsen yderligere undervisning i anatomi og fysiologi, hygiejne, symptomlære, sygdomslære, herunder smitsomme sygdomme, observationsteknik, farmakologi og håndtering af medicin, patienthåndtering, transmission af 12-aflednings-EKG til sygehus, overvågning og defibrillering.

Uddannelseslektioner - Paramedicineruddannelsen:

Den primære behandlingsform (250 timer)	132,0
Anatomi,fysiologi, sygdomslære, og farmakologi - (300 timer)	158,0
Øvrig sundhedsfaglig undervisning - (100 timer)	57,0
Klinikvejledning - (10 timer)	57,0
Samlet antal undervisningslektioner	404,0

En paramediciner skal med uddannelsen, ud over ambulancebehandlerens kompetencer, blandt andet være i stand til at dosere og give forskellige mediciner herunder modgifte, vanddrivende medicin, kvalmestillende medicin, adrenalin og amiodaron i forbindelse med hjertestop, krampestillende medicin og antihistamin mod allergiske reaktioner. De enkelte regioner kan indføre yderligere kompetencer til paramedicineren. Dette sker ved gennemførelse af regional supplerende uddannelse.

Lægeassistent

En lægeassistent er ambulancebehandlere eller paramediciner med særlig kompetence. Lægeassistenten uddannes til at assistere lægerne i behandlingen af patienterne. Uddannelsen har en varighed af 2-4 dage. Uddannelsen fastlægges af de enkelte regioner og rummer ud over teori, hvor de undervises af præhospitale akutlæger, også praktikdage på en eksisterende akutlægebil. Uddannelsen giver lægeassistenten en særlig kompetence i at bistå lægen, det vil sige kompetencer til at vide, hvad lægen vil gøre og således assistere lægen i dette, uden at lægen på forhånd behøver at forklare dette. Lægen og lægeassistenten arbejder således som et team ude ved patienten/på ulykkesstedet.

Spørger har indhentet udtalelse fra regionen, hvoraf det fremgår, at man kan sammen­ligne lægeassistentens opgaver med en operationssygeplejerske. Lægeassistenten assisterer lægen ved præhospital behandling af svært syge og tilskadekomne. Dvs. de trækker fx medicin op eller indgiver medicin, anlægger diverse kanyler osv. Hvem der kører bilen, er - efter regionens udtalelse - underordnet, men da køretøjer leveres af Spørger, er det i kontrakten angivet, at lægeassistenten fø­rer akutlægebilen.

Visse behandlingsopgaver udført af ambulancebehandler/paramediciner/lægeassistent kan kun ske efter lægelig delegation og i henhold til konkrete behandlingsprotokoller eller efter lægelig ordination.

Ved lægelig delegation forstås overdragelse af en konkret behandlingsopgave, der efter lovgivningen er forbeholdt læger. Delegation kan opdeles i konkret delegation til én patient efter stillingtagen af læge, eller rammedelegation til behandling af den enkelte patient eller den definerede patientgruppe.

Ved lægelig ordination forstås en læges konkrete stillingtagen til den behandling, der skal iværksættes. Lægelig ordination kan omhandle såvel konkrete handlinger/behandlinger (herunder medicindosis) som et konkret behandlingsniveau, fx ved genoplivning eller afslutning på stedet.

Lægelig delegation/ordination betyder, at ambulancebehandler/paramediciner/lægeassistent på forhånd har fået delegeret retten til at udføre de konkrete delegerede opgaver uden en læges tilstedeværelse, Er der behov for konkret delegation til én patient, så foregår dette i ambulancetjenesten ved opkald til den ansvarlige AMK-læge og kræver heller ikke i de situationer en læges fysiske tilstedeværelse.

Regional præhospital lægelig chef

Den regionale præhospitale lægelige chef har ansvaret for de overordnede, præhospitale forhold omkring delegation og ordination, herunder:

• At sikre fastlæggelse af retningslinjer vedrørende lægelig delegation af behandlingsopgaver til ambulancemandskabet og lægelig ordination af behandling. 
• At sikre kvalitetsovervågning, jf. retningslinjer om kvalitetsovervågning og forbedringstiltag.
• Spørger har som ambulanceoperatører ansvaret for ansættelse af egen læge (benævnes korpslæge) med ansvar for rammedelegationen, herunder:
• At der ved rammedelegation forefindes instrukser for udførelsen af den delegerede behandling.
• At medarbejdere, der arbejder på rammedelegation, har de fornødne kvalifikationer.
• At de delegerede opgaver er tilrettelagt på en sådan måde, at delegationen kan ske i overensstemmelse med gældende lovgivning.
• At der føres tilsyn med den sundhedsfaglige virksomhed, som udføres af medarbejdere, der arbejder på rammede-legation.

Speciallæge i anæstesiologi

En speciallæge i anæstesiologi er uddannet med speciale i fire hovedfunktioner: anæstesi, intensiv terapi, genoplivning og præhospitalsbehandling (dvs. behandling af patienter med akut sygdom inden indlæggelse på sygehus) samt smerte-behandlinger. Lægen er ansat og aflønnet af regionen og indgår ikke i Spørgers ydelse til regionen.

Spørgers opfattelse og begrundelse

Momsfritagelsen af hospitalsbehandling og lægevirksomhed skal som andre momsfritagelser fortolkes strengt, fordi der er tale om en undtagelse fra hovedreglen om momspligt. En sådan fortolkning må dog ikke stride imod hensigten med bestemmelsen.

Det overordnede formål med momsfritagelsen af hospitalsbehandling og lægevirksomhed samt ydelser i tilknytning hertil er nemlig, at det ikke skal blive uforholdsmæssigt dyrt at få hospitals- og lægebehandling o.l. på grund af de forøgede omkostninger, som det vil medføre, hvis disse ydelser eller transaktioner i nær tilknytning hertil bliver pålagt moms, jf.  EU-Domstolens afgørelse i sag C-76/99, Kommissionen mod Frankrig, hvor Domstolen udtaler, at begrebet "i nær tilknytning til" ikke skal fortolkes strengt.

Dette er også gengivet i EU-Kommissionens brev af 18. oktober 2016 til Skatteministeriet om den momsmæssige behandling af fertilitetsbehandlinger (SUU Alm. del 2016-17, bilag 68).

Momsfritagelsen af sundhedsydelser i momssystemdirektivet er oplistet under momsfritagelser i forbindelse med visse former for virksomhed af almen interesse.

EU-Domstolen har på denne baggrund fastslået, at momsfritagelsen af hospitals- og lægebehandling o.l. kun omfatter lægelige indgreb med det formål at forebygge, diagnosticere, behandle og så vidt muligt helbrede sygdomme eller sundhedsmæssige uregelmæssigheder.

Momsfritagelsen for sundhedsydelser er i dansk praksis de senere år blevet præciseret således, at en række betingelser skal opfyldes, for at ydelser, der leveres i nær tilknytning til hospitalsbehandling, også omfattes af fritagelsen. Den seneste præcisering er kommet i et styresignal SKM2010.173.SKAT - Momsfritagelse af anden egentlig sundhedspleje.

Af styresignalet fremgår det, at, for at en ydelse kan anses for fritaget efter momslovens fritagelsesbestemmelse, skal der være tale om en behandling, og ydelsen skal udføres som led i udøvelsen af lægegerning eller dertil knyttede erhverv. Begge betingelser skal være opfyldt.

Det er Spørgers opfattelse, at Spørgers ydelser til regionerne for alle de indsatte biler er uomgængeligt nødvendige for at opnå formålet med den præhospitale indsats og dermed skal anses for en sundhedsfaglig ydelse omfattet af momsfritagelsen i momslovens § 13, stk. 1, nr. 1.

Behandling

Der vil være tale om behandling i de tilfælde, hvor ydelsen har til formål at forebygge, diagnosticere, behandle og så vidt muligt helbrede den konkrete sygdom eller sundhedsmæssige uregelmæssighed.

Af styresignalet fremgår det, at såfremt ydelsen/behandlingen leveres af en læge, vil betingelsen som udgangspunkt være opfyldt. Det samme gør sig gældende, hvis ydelsen leveres efter anbefaling fra Sundhedsstyrelsen.

I EU-Domstolens afgørelse i sag C-141/00 (Ambulanter Pflegedienst Kügler) anføres det i præmis 40, at behandling godt kan ske uden for hospitalet, f. eks i patientens hjem, og stadig være omfattet af fritagelsen.

Behandlingen, som foretages af enten paramedicineren eller ambulancebehandleren alene (akutbil/paramedicinerbil) eller med lægen i fællesskab (akutlægebil), sker ofte i patientens hjem, på ulykkesstedet eller i ambulancen på vej mod hospitalet.

Den første betingelse er derfor opfyldt, idet bilerne er indsat i den præhospitale enhed med det formål at påbegynde den livreddende behandling, som kan mobiliseres på ulykkesstedet. Behandlingen fortsætter ved ankomsten til hospitalet.

Leveret som led i udøvelsen af hospitalsbehandling og lægevirksomhed

Ydelsen vil blive anset for leveret som led i udøvelsen af hospitalsbehandling og lægevirksomhed, når udøveren har de krævede faglige kvalifikationer. De krævede faglige kvalifikationer afhænger af, hvilken ydelse der leveres af den udøvende part.

Styresignalet fastslår, at der lægges afgørende vægt på de lovgivningsmæssige krav, der stilles til udøveren og dennes hverv, samt generelle og konkrete krav fra Sundhedsstyrelsen.

Der skal dog i hvert enkelt tilfælde tages stilling til, hvilke faglige kvalifikationer der kræves i forhold til den ydelse, der leveres.

Akutbilen, paramedicinerbilen og akutlægebilen rykker kun ud til en ulykke, hvis det vurderes fra vagtcentralen (AMK), at patienten har brug for livreddende behandling inden ankomst til hospitalet. Udrykningen indikerer, at bilerne har de faglige kompetencer, der skal til, for at patientens overlevelsesmuligheder øges.

Det er utvivlsomt, at bilerne med deres udstyr, medicin og personale leveres som led i udøvelsen af hospitalsbehandling og lægevirksomhed, først og fremmest i form af den egentlige sundhedsydelse.  Behandlingen, som foretages af enten paramedicineren eller ambulancebehandleren alene (akutbil/paramedicinerbil), foretages efter lægelig delegation og i henhold til konkrete behandlingsprotokoller eller efter lægelig ordination. Det forhold, at lægelig delegation/ordination ikke kræver tilstedeværelse af en læge, understøtter helt klart, at den leverede ydelse sker som led i hospitalsbehandling og lægevirksomhed.

Den anden betingelse er derfor også opfyldt.

Personbefordring

Spørger finder ikke, at Skatterådets afgørelse i SKM2015.34.SR kan finde anvendelse i denne sag. Skatterådet lagde i den konkrete sag vægt på, at hovedformålet var at trans­portere akutlægen til og fra ulykkesstedet hurtigst muligt, og at dette ud fra en streng ordlydsfortolk­ning kunne karakteriseres som personbefordring i ordets almindelige betydning.

Det er Spørgers opfattelse, at præhospital behandling er Spørgers ho­vedydelse i forbindelse med akutlægebilstjenesten. Det skyldes først og fremmest, at hovedformålet med ydelsen ikke er transport af lægen.

Det skal i den forbindelse bemærkes, at Skatterådet ikke i den konkrete sag forholdte sig til, om den præhospitale behandling kunne være en ho­vedydelse.

Såfremt transporten var det væsentligste, så ville man jo ikke vælge en redder med højeste kom­petence til at assistere lægen. Såfremt lægeassistentens kompetence ikke var påkrævet på akutlægebilen, så ville ydelsen i stedet være udbudt uden krav om paramedicineruddannelse, da et reduceret krav til uddannelsen vil være en væsentligt billigere ydelse.

Det er Spørgers opfattelse, at Spørgers ydelse er en momsfritaget sundhedsydelse som hovedydelse, idet lægeassistentens primære opgave i forbindelse med Spørgers leverance er at udføre terapeutisk behandling i samarbejde med lægen.

Den præhospitale indsats, som leveres af Spørger gennem lægeassistenten, opfylder klart de betingelser, der følger af SKATs styresignal SKM2010.173.SKAT til at kunne anses for behandling, idet:

Den af Spørger ansatte lægeassistent udfører den præhospitale indsats i form af f. eks livreddende be­handling, medicinering. Det er i princippet den samme behandling, som sker og/eller fortsætter på et hospital. Ved at iværksætte behandlingen på ulykkesstedet øges chancer for overlevelsen, og ri­sikoen for eftervirkninger mindskes. Lægeassistenten opfylder endvidere uddannelseskravet.

Det er således Spørgers opfattelse, at Spørgers ydelser til regionerne for alle de indsatte biler er uomgængeligt nødvendige for at opnå formålet med den præhospitale indsats og dermed er ydelser i nær tilknytning til en sundhedsfaglig ydelse omfattet af momsfritagelsen i momslovens § 13, stk. 1, nr.1.

SKATs indstilling og begrundelse

Spørgsmål 1

Det ønskes bekræftet, at Spørgers levering af akutbilstjenesten til regionen er fritaget for moms, efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, som en ydelse udført i nær tilknytning til hospitalsbehandling og lægevirksomhed?

Begrundelse

Spørger leverer og driver mod vederlag en akutbilstjeneste for en region som en del af den præhospitale indsats.

Hovedformålet med akutbilstjenesten er, at akutbilerne ved at blive stationeret forskellige steder i regionen, vil kunne nå frem- og yde indledende behandling af de akut syge, tilskadekomne og fødende, som befinder sig i yderområderne af regionen, hurtigere end ambulancerne.

Akutbilstjenesten består af udrykningskøretøjer uden båreplads bemandet med en ambulancebehandler. Den eventuelle transport af patienten til sygehuset forestås af ambulancen, når den når frem.

Det fremgår af den fremlagte kontrakt mellem parterne, at Spørgers opgaver omfatter udrykningskørsel, og kørsel med henblik på varetagelse af andre sundhedsfaglige opgaver, herunder eksempelvis blodprøvetagning på patienter på plejehjem.

En ambulancebehandler er en ambulanceassistent, der har haft virke som ambulanceassistent i mindst 1,5 år og taget overbygning som akutredder på 5 uger.

Videre fremgår det af kontraktgrundlaget, at ambulancebehandlere udøver deres virke efter lægelig delegation fra den hos Spørger lægeligt ansvarlige.

Ambulancebehandlere omfattes endvidere af bekendtgørelse nr. 1448 af 15. december 2010 om ikke-autoriserede persongrupper inden for sundhedsvæsenet, der er omfattet af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns virksomhed.

Endelig bemærkes det, at Spørger honoreres i henhold til kontrakten med et vederlag bestående af en fast pris for at stille akutbilsberedskabet til rådighed, samt en variabel tillægspris afhængig af aktiviteternes omfang.

Det er efter en konkret vurdering af det fremlagte kontraktgrundlag SKATs opfattelse, at Spørgers vederlag for at drive akutbilstjenesten er momsfritaget efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1.

Der er herved lagt afgørende vægt på, at hovedformålet med Spørgers ydelser er at yde den hurtigst mulige behandling af akut syge, tilskadekomne og fødende.

Momsfritagelsen i momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, implementerer momssystemdi-rektivets artikel 132, stk. 1, litra b)-e) i dansk ret, og momslovens bestemmelse skal derfor fortolkes i overensstemmelse hermed.

Spørgers ydelser kan ikke anses for egentlig hospitalsbehandling, idet behandlingen leveres uden for hospitalerne, jf. C-141/00, Ambulanter Pflegedienst Kügler, men ydelserne må i stedet anses for momsfritaget lægevirksomhed, herunder anden egentlig sundhedspleje. To grundlæggende betingelser skal opfyldes samtidig for, at momsfritagelsen finder anvendelse:

1. Ydelsen skal kunne karakteriseres som behandling (behandlingskravet).
2. Ydelsen skal udføres som led i udøvelsen af lægegerning eller dertil knyttede erhverv (uddannelseskravet)

Behandlingskravet

Momsfritagelsen af lægebehandling og lignende omfatter kun lægelige indgreb med det formål at forebygge, diagnosticere, behandle og så vidt muligt helbrede sygdomme eller sundhedsmæssige uregelmæssigheder. Se bl.a. sag C-141/00, Ambulanter Pflegedienst Kügler.

Momsfritagelsen omfatter dermed kun ydelser, som efter en lægefaglig vurdering har et terapeutisk formål.

Formålet med den præhospitale indsats, som akutbilerne, jf. den indgåede kontrakt og § 4, stk. 3, i bekendtgørelse nr. 971 af 28. juni 2016 er en del af, er at redde liv, forbedre helbredsudsigter, formindske smerter og andre symptomer, afkorte det samlede sygdomsforløb, yde omsorg og skabe tryghed, jf. bekendtgørelsens § 4, stk. 1.

Videre fremgår det af den fremlagte kontrakt, at hovedformålet med Spørgers ydelser er, at Spørger skal levere hurtig behandling af syge og tilskadekomne i områder, hvor responstiden for ambulancer kan være lang.

Det er på denne baggrund SKATs opfattelse, at behandlingskravet må anses for opfyldt, da ydelsen har et terapeutisk formål.

Dette gør sig ligeledes gældende i forhold til Spørgers opgaver med varetagelse af andre sundhedsfaglige opgaver, herunder eksempelvis blodprøvetagning på patienter på plejehjem.

Uddannelseskravet

Det følger af EU-Domstolens dom i C-443/04, Solleveld, at kun terapeutiske behandlinger, der udviser et tilstrækkeligt kvalitetsniveau henset til behandlerens faglige uddannelse, er omfattet af fritagelsen.

Uddannelseskravet er derfor opfyldt, når behandleren har de nødvendige faglige kvalifikationer til at levere den konkrete behandling.

Det bemærkes, at Spørger i henhold til den fremlagte kontrakt skal ansætte en læge, som har autorisation til selvstændigt virke samt et dokumenteret aktuelt kendskab til og erfaring med akutte medicinske problemstillinger.

Det konkrete lægelige ansvar delegeres fra regionens læge til Spørgers læge, der har det konkrete lægelige ansvar for Spørgers ambulancebehandlere, som arbejder på delegation fra Spørgeres læge

Spørgers læge har således det medicinske ansvar for ambulancebehandlernes sundhedsfaglige ydelser.

Det er endvidere oplyst, at Spørgers ambulancebehandlere har gennemgået en uddannelse, hvor mindstekravet om 660 undervisningstimer fordelt på

Anatomi/fysiologi 200 undervisningstimer 
Sygdomslære/farmakologi 100 undervisningstimer 
Den primære behandlingsform 250 undervisningstimer 
Klinikvejledning/klientbehandling 10 undervisningstimer 
Øvrig sundhedsfaglig undervisning 100 undervisningstimer

er opfyldt.

Det er med baggrund heri SKATs opfattelse, at uddannelseskravet ligeledes er opfyldt.

Der kan herved endvidere henvises til Skatterådets afgørelse i SKM2017.621.SR, hvor uddannelseskravet blev anset for opfyldt, idet leverandøren arbejdede med baggrund i en delegation fra en autoriseret læge.

Dermed er det SKATs samlede konklusion, at Spørgers ydelser i form af levering af akutbilstjeneste til regionen omfattes af momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, idet der dog er tale om egentlige sundhedsydelser, og ikke ydelser i nær tilknytning hertil.

Spørgers ydelser adskiller sig således fra ydelserne omhandlet i SKM2015.34.SR derved, at ydelserne i SKM2015.34.SR ikke havde til hovedformål at levere behandling, men derimod at transportere sygehusets læge til patienterne.

Indstilling

SKAT indstiller, at spørgsmål 1 besvares med "Ja, se dog begrundelse".

Spørgsmål 2

Det ønskes bekræftet, at Spørgers levering af paramedicinerbilstjenesten til regionen er fritaget for moms efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, som en ydelse udført i nær tilknytning til hospitalsbehandling og lægevirksomhed.

Begrundelse

Spørger leverer og driver mod vederlag en paramedicinerbilstjeneste for regionen som en del af den præhospitale indsats.

Hovedformålet med paramedicinerbilstjenesten er, at bilerne ved at blive stationeret forskellige steder i regionen og bemandet med en paramediciner, der er højere kvalificeret end ambulancebehandlere, kun indsættes ved alvorlig sygdom eller tilskadekomst for at kunne give opkvalificeret behandling på skadestederne.

Paramedicinerbilstjenesten er et udrykningskøretøj uden båreplads bemandet med en paramediciner og udstyr svarende til paramedicinerens kompetencer.

Det fremgår af den fremlagte kontrakt mellem parterne, at Spørgers opgaver omfatter udrykningskørsel, og kørsel med henblik på varetagelse af andre sundhedsfaglige opgaver, herunder eksempelvis blodprøvetagning på patienter på plejehjem.

En paramediciner er en ambulancebehandler, der efter virke som ambulancebehandler i mindst 3 år er videreuddannet til paramediciner.

Videre fremgår det af kontraktgrundlaget, at paramedicinere udøver deres virke efter lægelig delegation fra den hos Spørger lægeligt ansvarlige.

Paramedicinere omfattes endvidere af bekendtgørelse nr. 1448 af 15. december 2010 om ikke-autoriserede persongrupper inden for sundhedsvæsenet, der er omfattet af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns virksomhed.

Endelig bemærkes det, at Spørger honoreres i henhold til kontrakten med et vederlag bestående af en fast pris for at stille paramedicinerbilsberedskabet til rådighed, samt en variabel tillægspris afhængig af aktiviteternes omfang.

Det er efter en konkret vurdering af det fremlagte kontraktgrundlag SKATs opfattelse, at Spørgers vederlag for at drive paramedicinerbilstjenesten er momsfritaget efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1.

Der er herved lagt afgørende vægt på, at hovedformålet med Spørgers ydelser er, at yde flere og bedre behandlinger af akut syge og tilskadekomne end ambulancebehandlere på skadestederne.

Momsfritagelsen i momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, implementerer momssystemdi-rektivets artikel 132, stk. 1, litra b)-e) i dansk ret, og momslovens bestemmelse skal derfor fortolkes i overensstemmelse hermed.

Spørgers ydelser kan ikke anses for egentlig hospitalsbehandling, idet behandlingen leveres uden for hospitalerne, jf. C-141/00, Ambulanter Pflegedienst Kügler, men ydelserne må i stedet anses for momsfritaget lægevirksomhed, herunder anden egentlig sundhedspleje. To grundlæggende betingelser skal opfyldes samtidig for, at momsfritagelsen finder anvendelse:

1. Ydelsen skal kunne karakteriseres som behandling (behandlingskravet).
2. Ydelsen skal udføres som led i udøvelsen af lægegerning eller dertil knyttede erhverv (uddannelseskravet)

Behandlingskravet

Momsfritagelsen af lægebehandling og lignende omfatter kun lægelige indgreb med det formål at forebygge, diagnosticere, behandle og så vidt muligt helbrede sygdomme eller sundhedsmæssige uregelmæssigheder. Se bl.a. sag C-141/00, Ambulanter Pflegedienst Kügler.

Momsfritagelsen omfatter dermed kun ydelser, som efter en lægefaglig vurdering har et terapeutisk formål.

Formålet med den præhospitale indsats, som paramedicinerbilerne i medfør af den indgåede kontrakt og § 4, stk. 3, i bekendtgørelsen nr. 971 af 28. juni 2016, er en del af, er at redde liv, forbedre helbredsudsigter, formindske smerter og andre symptomer, afkorte det samlede sygdomsforløb, yde omsorg og skabe tryghed, jf. bekendtgørelsens § 4, stk. 1.

Videre fremgår det af den fremlagte kontrakt, at hovedformålet med Spørgers ydelser er, at Spørger skal levere flere og opkvalificeret behandlinger af syge og tilskadekomne i forhold til akutbilerne.

Det er SKATs opfattelse, at behandlingskravet er opfyldt, da ydelsen har et terapeutisk formål.

SKAT har herved lagt på, at paramedicinerbilstjenestens formål er, at sørge for at højere behandlingskompetence indsættes i tilfælde af alvorlig sygdom eller tilskadekomst for dermed at give opkvalificeret behandling på skadestederne.

Dette gør sig ligeledes gældende i forhold til Spørgers opgaver med varetagelse af andre sundhedsfaglige opgaver, der modsvarer paramedicinerens sundhedsfaglige kompetencer.

Uddannelseskravet

Det bemærkes, at Spørger i henhold til den fremlagte kontrakt skal have ansat en læge, som skal have autorisation til selvstændigt virke, ligesom lægen skal have et dokumenteret aktuelt kendskab til- og erfaring med akutte medicinske problemstillinger.

Det konkrete lægelige ansvar delegeres fra regionens læge til Spørgers læge, der har det konkrete lægelige ansvar for Spørgers paramedicinere, som arbejder på delegation fra Spørgeres læge

Spørgers læge har således det medicinske ansvar for paramedicinernes sundhedsfaglige ydelser.

Det er endvidere oplyst, at Spørgers paramedicinerne har gennemgået en uddannelse, hvor mindstekravet om 660 undervisningstimer fordelt på:

Anatomi/fysiologi 200 undervisningstimer 
Sygdomslære/farmakologi 100 undervisningstimer 
Den primære behandlingsform 250 undervisningstimer 
Klinikvejledning/klientbehandling 10 undervisningstimer 
Øvrig sundhedsfaglig undervisning 100 undervisningstimer

er opfyldt.

Det er med baggrund heri SKATs opfattelse, at uddannelseskravet ligeledes er opfyldt.

Der kan herved endvidere henvises til Skatterådets afgørelse i SKM2017.621.SR, hvor uddannelseskravet blev anset for opfyldt, idet leverandøren arbejdede med baggrund i en delegation fra en autoriseret læge.

Dermed er det SKATs samlede konklusion, at Spørgers ydelser i form af levering af paramedicinerbilstjeneste til regionen omfattes af momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, idet der dog er tale om egentlige sundhedsydelser, og ikke ydelser i nær tilknytning hertil.

Spørgers ydelser adskiller sig således fra ydelserne omhandlet i SKM2015.34.SR derved, at ydelserne i SKM2015.34.SR ikke havde til hovedformål at levere behandling, men derimod at transportere sygehusets læge til patienterne.

Indstilling

SKAT indstiller, at spørgsmål 2 besvares med "Ja, se dog begrundelse".

Spørgsmål 3

Det ønskes bekræftet, at Spørgers levering af akutlægebilstjenesten til regionen er fritaget for moms, efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, som en ydelse udført i nær tilknytning til hospitalsbehandling og lægevirksomhed.

Begrundelse

Spørger leverer og driver mod vederlag en døgnbemandet akutlægebilstjeneste for Region Nordjylland som en del af den præhospitale indsats.

Det fremgår af kontrakten mellem Spørger og regionen, at Spørger skal varetage den daglige drift og vedligeholdelse af køretøjerne, herunder garagefaciliteterne, samt at regionen stiller akutlæger til rådighed for bemanding af akutlægebilerne.

Til forskel fra kontrakterne om levering af akutbiler og paramedicinerbiler fremgår det ikke af kontrakten om akutlægebiler, at formålet er, at forbedre den præhospitale indsats i områder, hvor der ikke er akutmodtagelser af patienter, eller hvor responstiden for ambulancer kan være lang.

Akutlægebilerne er stationeret på regionens hospitaler, hvor de i alle døgnets timer året rundt skal være parat til at transportere regionens akutlæge ud til særligt krævende behandlingsopgaver.

Spørgers ydelse består ifølge de fremlagte kontrakter i at stille en akutlægebil og en lægebilsassistent, som skal føre bilen, til rådighed for regionen. Lægebilassistenten skal være uddannet paramediciner, herunder særligt uddannet til at assistere lægen. Køretøjet har udstyr svarende til en læges kompetencer.

SKAT bemærker, at det fremgår af bekendtgørelse om ambulancer og uddannelse af ambulancepersonale mv. (BKG nr. 431 af 18. maj 2016), at en lægeassistent alene kan udgøres, af en paramediciner, da uddannelsen hertil gør paramedicineren i stand til at assistere lægen på en akutlægebil, jf. § 6, stk. 3.

Det bemærkes, at transporten af akutlægen både omfatter transport af akutlægen til eksempelvis ulykkessteder, og transport af akutlægen, når denne skal køre en ambulance i møde for at påbegynde behandlingen af patienten i ambulancen hurtigst muligt.

Det oplyses endvidere, at lægen ofte følger med patienten i ambulancen mod hospitalet. Lægebilsassistenten, der er alene tilbage i akutlægebilen, følger med ambulancen til hospitalet, således at akutlægebilstjenesten kan genoptages, når patienten er overdraget til hospitalets personale. Akutlægen vender herefter tilbage til akutlægebilen, hvori lægebilsassistenten venter, og akutlægebilsberedskabet genoptages derefter.

Endelig bemærkes det, at Spørger honoreres i henhold til kontrakten med et vederlag bestående af en fast pris for at stille akutlægebilsberedskabet til rådighed, samt en variabel tillægspris afhængig af aktiviteternes omfang.

Det er efter en konkret vurdering af det fremlagte kontraktgrundlag SKATs opfattelse, at Spørgers vederlag for at drive akutlægebilstjenesten er momsfritaget efter momsloven § 13, stk. 1, nr. 15, idet der er tale om personbefordring af akutlægen.

Der er herved lagt afgørende vægt på, at hovedformålet med Spørgers ydelse er, at transportere lægen hurtigst muligt frem til akut syge, tilskadekomne og ambulancer.

Momsfritagelsen i momsloven § 13, stk. 1, nr. 15, omfatter personbefordring. Fritagelsen har hjemmel i artikel 371, der gør det muligt for medlemslande fortsat at momsfritage personbefordring, hvis det var fritaget før 1978.

Begrebet "befordring af personer" er ikke nærmere defineret i momssystemdirektivet eller momsloven.

EU-Domstolen har i C-83/99, Kommissionen mod Spanien, udtalt, at virksomhed, der består i befordring af personer og disses bagage skal fortolkes i overensstemmelse med de pågældende ords almindelige betydning samt at bestemmelser, der har karakter af en undtagelse fra et princip, skal fortolkes strengt efter ordlyden.

Der kan endvidere henvises til SKM2015.34.SR, hvor Skatterådet fandt, at Spørgerens tilrådighedsstillelse af akutlægebil med fører skulle anses for momsfritaget personbefordring, jf. momsloven § 13, stk. 1, nr. 15. Skatterådet lagde vægt på, at hovedformålet var at transportere akutlægen til og fra ulykkesstedet hurtigst muligt, og at dette ud fra en streng ordlydsfortolkning kunne karakteriseres som personbefordring i ordets almindelige betydning.

Det er SKATs opfattelse, at den sundhedsfaglige bistand, som lægebilassistenten yder til regionens læge, må anses for en biydelse til personbefordringen, idet den efter en konkret vurdering må anses for underordnet i forhold til personbefordringen af akutlægen.

Indstilling

SKAT indstiller, at spørgsmål 3 besvares med "Nej, se dog begrundelse".

Skatterådets afgørelse og begrundelse

Skatterådet tiltræder SKATs indstilling og begrundelse.

Lovgrundlag, forarbejder og praksis

Spørgsmål 1

Lovgrundlag

Momsfritagelsen i ML § 13, stk. 1, nr. 1, har følgende ordlyd:

"1) Hospitalsbehandling og lægevirksomhed, herunder kiropraktik, fysioterapi og anden egentlig sundhedspleje samt tandlæge- og anden dentalvirksomhed."

Bestemmelsen implementerer momssystemdirektivets artikel 132, stk. 1, litra b)-e) i dansk ret.

"Medlemsstaterne fritager følgende transaktioner:

b) hospitalsbehandling og pleje samt transaktioner i nær tilknytning hertil udført af offentligretlige organer eller, under sociale betingelser svarende til dem, der gælder for sådanne organer, af hospitaler, centre for lægebehandling og diagnostik og andre lignende behørigt anerkendte institutioner

c) behandling af personer som et led i udøvelse af lægegerning og dertil knyttede erhverv som fastsat af den pågældende medlemsstat

d) levering af organer, blod og mælk fra mennesker

e) levering af ydelser præsteret af tandteknikere som et led i udøvelsen af deres erhverv samt tandlægers og tandteknikeres levering af tandproteser. "

Bekendtgørelse nr. 1448 af 15. december 2010 om ikke-autoriserede persongrupper inden for sundhedsvæsenet, der er omfattet af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns virksomhed, § 1, nr. 9:

" Ud over de i henhold til lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed autoriserede personer inden for sundhedsvæsenet er den sundhedsfaglige virksomhed, der udøves af følgende persongrupper, omfattet af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns virksomhed:

(…)

9) ambulancebehandlere og ambulancebehandlere med særlig kompetence

(…). "

Bekendtgørelse nr. 971 af 28. juni 2016 om planlægning af sundhedsberedskabet

§ 3, stk. 3. har følgende ordlyd:

"Den præhospitale indsats, som er indsatsen inden ankomst til sygehus over for akut syge, tilskadekomne og fødende, samt sygehusberedskabet skal ved beredskabshændelser kunne håndtere og behandle et større antal tilskadekomne eller personer med akut opstået sygdom uden for sygehusene. "

§ 4, stk. 1, har følgende ordlyd:

"Den præhospitale indsats har til formål at redde liv, forbedre helbredsudsigter, formindske smerter og andre symptomer, afkorte det samlede sygdomsforløb, yde omsorg og skabe tryghed. "

§ 4, stk. 3, har følgende ordlyd:

"Ambulancer, akutlægebiler, akutbiler, akutlægehelikopter m.v. indgår som en del af den samlede præhospitale organisation, som varetager transport med ambulance eller akutlægehelikopter og behandling i forbindelse hermed. "

Praksis

C-384/98, D. mod W.

Lægelige ydelser, der ikke består i behandling af personer, i at diagnosticere og behandle en sygdom eller nogen anden sundhedsmæssig anomali (afvigelse fra hvad der er normalt), men som består i at fastslå individers genetiske beslægtethed ved hjælp af biologiske analyser, er ikke omfattet af momsfritagelsen. Den omstændighed, at den læge, der handler som sagkyndig, er blevet udpeget af en domstol, er uden betydning.

C-141/00, Ambulanter Pflegedienst Kügler

Det er kun behandling af personer, der foregår uden for et hospital som led i udøvelse af lægegerning eller dertil knyttede erhverv med henblik på at forebygge, diagnosticere eller behandle, der kan være omfattet af momsfritagelsen. Anden virksomhed med almindelig hjælp og hjælp i husholdningen er ikke omfattet.

C-443/04, Solleveld

Ikke enhver sundhedsydelse er momsfritaget, men kun såfremt den udviser et tilstrækkeligt kvalitetsniveau henset til behandlerens faglige uddannelse.

SKM2015.34.SR

Skatterådet kan ikke bekræfte, at spørgers tilrådighedsstillelse af akutlægebil med fører under de nærmere anførte omstændighederne er omfattet af momspligten. Under hensyn til det aftalte mellem parterne må ydelsen i stedet anses for momsfritaget personbefordring.

Rådet kan heller ikke bekræfte, at såfremt ydelsen faktureres i 3 selvstændige dele, så bliver disse hver især momspligtige.

Spørgsmål 2

Lovgrundlag

Se "lovgrundlag" anført under spørgsmål 1.

Praksis

Se "praksis" anført under spørgsmål 1.

Spørgsmål 3

Lovgrundlag

Momsfritagelsen i momsloven § 13, stk. 1, nr. 15, har følgende ordlyd:

"15) Personbefordring. Fritagelsen omfatter dog ikke anden erhvervsmæssig passagerkørsel med bus end rutekørsel.  I forbindelse med befordring til eller fra udlandet omfatter fritagelsen efter 1. pkt. tillige passagernes ledsagende bagage og transportmidler. "

Momssystemdirektivets artikel 371 har følgende ordlyd:

"De medlemsstater, som pr. 1. januar 1978 fritog de transaktioner, der er anført i bilag X, del B, kan fortsætte med at fritage dem på de betingelser, der var gældende i hver af de berørte medlemsstater på samme dato."

Bilag X, del B, nr. 10, har følgende ordlyd:

"Befordring af personer og transport af varer, der medføres af rejsende, såsom bagage og motorkøretøjer, eller ydelser i forbindelse med personbefordring, i det omfang befordringen af disse personer er afgiftsfri".

Praksis

C-83/99, Kommissionen mod Spanien

Bestemmelsen om personbefordring skal fortolkes ud fra den sammenhæng, den hører hjemme i. Begrebet virksomhed bestående i befordring af person og disse bagage skal fortolkes i overensstemmelse med de pågældende ords almindelige betydning.

SKM2015.34.SR

Skatterådet kan ikke bekræfte, at spørgers tilrådighedsstillelse af akutlægebil med fører under de nærmere anførte omstændighederne er omfattet af momspligten. Under hensyn til det aftalte mellem parterne må ydelsen i stedet anses for momsfritaget personbefordring.

Rådet kan heller ikke bekræfte, at såfremt ydelsen faktureres i 3 selvstændige dele, så bliver disse hver især momspligtige.