Spørgsmål:

1. Kan basismedlemskabet anses for en momsfritaget sundhedsydelse, jf. momsloven § 13, stk. 1, nr. 1?
2. Kan ekstraydelserne anses for at være momsfritagne sundhedsydelser, jf. momsloven § 13, stk. 1, nr. 1?

Svar:

1. Nej
2. Nej, se begrundelse

Under hensyn til skattemyndighedernes tavshedspligt, jf. skatteforvaltningslovens § 17, offentliggøres det bindende svar i redigeret form.

Beskrivelse af de faktiske forhold

Spørger er en sammenslutning af danske læger. Spørger har til formål at sikre den enkelte patient den bedste behandling. Dette kan f. eks bestå i en second opinion med revurdering af alt relevant.

For at kunne gøre brug af Spørgers sundhedsfaglige ydelser, skal man være medlem og lide af en kritisk sygdom, og man må ikke fejle denne inden man bliver medlem. Man kan derimod godt melde sig ind og få hjælp til andre nyopståede sygdomme og komplikationer til tidligere sygdomme, der ikke er tilstede på indmeldelsestidspunktet.

Det er betingelse for at gøre brug af medlemskabet, at der er stillet en diagnose.

Basis Medlemskabet kommer til at koste ca. x kroner om måneden. Beløbet dækker langtfra de reelle omkostninger, men beløbet er holdt lavt således, at alle har mulighed for at sikre sig ved kritisk sygdom. Medlemskabet inkluderer følgende gratis ydelser i tilfælde af at medlemmet får en kritisk sygdomsdiagnose:

1. Forløbsgennemgang
2. Lægefaglig bistand til udfyldelse af attester
3. Psykologbistand

Forløbsgennemgang

Forløbsgennemgang indebærer kontakt til Spørgers speciallægebehandlerteam på området. Behandlerteamet forbliver uændret gennem hele forløbet så medlemmet møder samme læge og sygeplejerske.

Når medlemmet bliver diagnosticeret med en kritisk sygdom, kan medlemmet gøre brug af medlemskabet. Herefter skal medlemmet give fuldmagt til, at Spørger har ret til indsigt i og behandling af deres personoplysninger, herunder CPR-nummer og journaler.

Medlemmet tilsendes en checkliste over den dokumentation, der skal fremsendes for, at Spørger kan udføre en forløbsgennemgang. Fra dokumentationen er modtaget, og til Spørger svarer på forløbsgennemgangen, tilstræbes svar inden fem hverdage.

Det er medlemmets ansvar alene at fremsende opdateret dokumentation til Spørger, og Spørger kan alene udtale sig på baggrund af den fremsendte dokumentation/materiale. Forløbsgennemgangen vil blive gennemført ud fra de gældende danske standarder og regler inden for det enkelte område.

Journalen med patientens sygehistorie (anamnese) og forløbsgennemgang kontrolleres med henblik på at undersøge om diagnosen er stillet korrekt efter danske standarder, og det hidtidige forløb er efter bedste gældende danske standarder.

Finder behandlerteamet, at diagnosen ikke er stillet korrekt eller alle retningslinjer ikke er fulgt, så vil behandlerteamet orientere medlemmet herom, således at denne kan gå tilbage til lægen/sygehuset og bede om, hvad der skal til for at leve op til standarden. Der er mulighed for, at den patientansvarlige læge (PAL) vil kunne hjælpe, hvis lægen/sygehuset ikke foretager sig noget.

Spørger accepterer kun dokumentation på dansk og engelsk. Måtte medlemmet have relevant dokumentation på et andet sprog skal medlemmet selv bekoste oversættelsen hos autoriseret oversætter.

Lægefaglig bistand til udfyldelse af attester

Som andre lægeklinikker tilbyder Spørger lægefaglig bistand til udfyldelse af relevante attester vedrørende den kritiske sygdom.

Har medlemmet en kritisk sygdomsdækning, via deres sundhedssikring, og deres diagnose er omfattet af forsikringen, kan Spørger hjælpe med udarbejdelsen og ansøge om udbetaling.

Det kan også dreje sig om specialisterklæringer, erklæringer til advokater og myndigheder, mv. I det omfang disse attester honoreres, afregner Spørger selv for disse, og medlemmet opkræves ikke betaling for disse.

Sædvanlige sygemeldinger, mulighedserklæringer, pensionssager mv. foregår hos egen læge eller via det behandlende hospital.

Psykologbistand

Medlemmet får individuel rådgivning i forhold til gængse problematikker ved netop medlemmets kritiske sygdom og opfølgende telefonsamtale af en behandler.

Det foregår således, at medlemmet modtager sygdomsrelevant informationsmateriale, hvori medlemmet kan orientere sig. Herefter har medlemmet mulighed for at have en opfølgende samtale, der varetages af en sygeplejerske.

Sygeplejersken har mulighed for at henvise medlemmet til egen læge, som kan ordinere psykologbistand.

Tillægsydelser

Gennem medlemskabet har medlemmet adgang til følgende lægefaglige ekstraydelser mod betaling:

1. Second opinion
2. Sundhedsfaglig bisidder ordning

Second opinion

Dette er en omfattende speciallægeudtalelse, der enten leder til en verificering af diagnose og behandling eller til forslag til ny behandling.

Ydelsen second opinion forventes at blive tilkøbt i de tilfælde, hvor medlemmets behandlende læger har sagt, at der ikke er mere at gøre. Dette dystre budskab er desværre ofte, men heldigvis ikke altid, sandt. Ved en second opinion vurderer Spørgers udvalgte specialister sagen med nye øjne.

Typisk vil MR, CT og røntgenbilleder, blodprøver og vævsprøver gennemgås på ny eller ligefrem tages om igen. Om nødvendigt indhentes udtalelser, konsultationer eller anden assistance fra internationalt førende specialister i udlandet.

Internationalt netværk er et jobkrav for Spørgers læger i de relevante specialer, noget som Spørgers specialister har qua deres sædvanlige overlægestilling på et dansk universitetshospital.

Efter at have foretaget alle relevante undersøgelser, konsultationer og eventuel indhentning af udenlandske specialistudtalelser af medlemmet udarbejdes en skriftlig rapport.

Bisidderordning

Spørger planlægger på sigt en sundhedsfaglig bisidderordning.

En samtale med en læge kan være stressende og hård at komme igennem. Mange patienter formår ikke at stille de rigtige eller vigtige spørgsmål. Derfor tilbydes Spørgers medlemmer, at de kan booke en bisidder, som kan komme med gode lægefaglige råd før, under, og efter samtalen.

Spørgers opfattelse og begrundelse

Det er Spørgers opfattelse, at Spørgers ydelser er omfattet af fritagelsen i momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, idet der er tale om ydelser omfattet af lægevirksomhed og anden egentlig sundhedspleje.

I relation til Skattestyrelsens indstilling til Skatterådet har Spørger anført, at Spørger totalt uenig i, at ydelserne skulle være momsbelagte.

Den i Spørger ansatte læger laver præcis det samme, som den pågældende laver i sin offentligt finansierede lægeklinik.

Lægen læser journaler, vurderer, rådgiver og om nødvendigt undersøger selv patienten og henviser til andre behandlere. En stor del af arbejdet er attester til kommuner. Der er simpelthen ingen forskel udover, at Spørger begrænser sig til kritiske sygdomme, og at der er selvbetaling.

Spørger henviser endvidere til, at også mange andre læger laver second opinion - eksempelvis har et privathospital det direkte som en prisfastsat ydelse, som ikke er momsbelagt.

Skattestyrelsens indstilling og begrundelse

Spørgsmål 1

Det ønskes bekræftet, at basismedlemskabet kan anses for en momsfritaget sundhedsydelse, jf. momsloven § 13, stk. 1, nr. 1.

Begrundelse

Spørger påtænker mod vederlag at sælge medlemskaber, som giver adgang til en række ydelser i tilfælde af, at medlemmet af egen læge eller på hospitalet bliver diagnosticeret med en kritisk sygdom.

Det er oplyst, at medlemskabet giver adgang til:

• Et behandlerteam, der vurderer, om diagnosen er stillet korrekt
• Bistand til udfyldelse af attester til f.eks. forsikringsselskaber
• Informationsmateriale samt efterfølgende samtale med en sygeplejerske

Spørgers ydelse i form af medlemskabet leveres mod vederlag og er dermed som udgangspunkt momspligtig, jf. momsloven § 4.

Momsloven § 13, stk. 1, nr. 1, fritager imidlertid hospitalsbehandling og lægevirksomhed. Bestemmelsen implementerer momssystemdirektivets artikel 132, stk. 1, litra b) - e) i dansk ret, og momslovens bestemmelse skal derfor fortolkes i overensstemmelse hermed.

Skattestyrelsen bemærker, at EU-Domstolen i præmis 18 i sagen C-384/98, D. mod W., har udtalt, at begrebet "behandling af personer", som anvendes i momsfritagelsen, skal fortolkes således, at dette alene omfatter lægelige indgreb med det formål at diagnosticere og behandle en sygdom eller en sundhedsmæssig anomali.

Det kan på denne baggrund konstateres, at ikke alle ydelser, der leveres som led i udøvelse af lægegerning, der kan karakteriseres som "behandling af personer", jf. præmis 53 i EU-Domstolens dom i sagen C-307/01, Peter d'Ambrumenil.

Det er derfor en forudsætning for momsfritagelse, at de leverede ydelser har et terapeutisk formål, jf. bl.a. præmis 39 i EU-Domstolens dom i sagen C-141/00, Ambulanter Pflegedienst Kügler.

Det bemærkes dog, at selv om "behandling af personer" skal have et terapeutisk formål, følger det ikke nødvendigvis heraf, at en ydelses terapeutiske formål skal forstås særlig snævert, jf. eksempelvis præmis 26 i EU-Domstolens dom i sagen C-91/12, PFC Clinic AB.

Selv i de tilfælde, hvor det efterfølgende viser sig, at personer, der er genstand for undersøgelser eller andre profylaktiske lægelige indgreb, ikke lider af en sygdom eller sundhedsmæssig anomali, er inddragelsen af disse ydelser ligeledes omfattet begrebet "behandling af personer" i momsfritagelsen, jf. eksempelvis præmis 30 i EU-Domstolens dom i sagen C-262/08, CopyGene A/S.  

Uanset det terapeutiske formål ikke skal fortolkes særligt snævert, er det Skattestyrelsen opfattelse, at Spørgers ydelser leveret som led i medlemskabet ikke kan anses for at udgøre "behandling af personer" i momssystemdirektivets forstand.

Skattestyrelsen har herved bl.a. lagt vægt på, at Spørgers ydelser alene har til formål at give medlemmerne en mulighed for få vurderet, om en diagnose er stillet efter de gældende danske standarder, og om behandlingen overholder gældende retningslinjer.

Videre har ydelserne til formål at yde bistand til at udfylde attester, ligesom de giver adgang til en samtale med en sygeplejerske om gængse problematikker ved netop medlemmets kritiske sygdom og om muligheden for at gå til egen læge for at få psykologbistand.

Spørgers ydelser har derfor ikke i sig selv til formål at forebygge, diagnosticere, behandle eller så vidt muligt helbrede en bestemt sygdom eller sundhedsmæssig anomali, men ydelserne har i stedet karakter af almindelig konsulentbistand, som generelt kan aflaste og hjælpe medlemmet, der har fået konstateret en kritisk sygdom.

Ydelserne ses heller ikke at kunne momsfritages som leveret i nær tilknytning til den momsfritagne behandling af den kritiske sygdom, idet ydelserne ikke er uomgængeligt nødvendige for at opnå det terapeutiske formål med behandlingen af den kritiske sygdom.

Ydelserne omfattes derfor ikke af momsfritagelsen i momslovens § 13, stk. 1, nr. 1.

Indstilling

Skattestyrelsen indstiller, at spørgsmål 1 besvares med "Nej".

Spørgsmål 2

Det ønskes bekræftet, at ekstraydelserne kan anses for at være momsfritagne sundhedsydelser, jf. momsloven § 13, stk. 1, nr. 1.

Begrundelse

Spørger påtænker mod vederlag at sælge ekstraydelser til sine medlemmer i tilfælde af, at medlemmerne af egen læge eller på hospitalet bliver diagnosticeret med en kritisk sygdom.

Det er oplyst, at ekstraydelserne kan bestå i:

• En second opinion i relation til den stillede diagnose
• En bisidder i forbindelse med lægesamtaler

Spørgers tilkøbsydelser leveres mod vederlag og er dermed som udgangspunkt momspligtige, jf. momsloven § 4.

Momsloven § 13, stk. 1, nr. 1, fritager imidlertid hospitalsbehandling og lægevirksomhed. Bestemmelsen implementerer momssystemdirektivets artikel 132, stk. 1, litra b) - e) i dansk ret, og momslovens bestemmelse skal derfor fortolkes i overensstemmelse hermed.

Skattestyrelsen bemærker, at EU-Domstolen i præmis 18 i sagen C-384/98, D. mod W., har udtalt, at begrebet "behandling af personer", som anvendes i momsfritagelsen, skal fortolkes således, at dette alene omfatter lægelige indgreb med det formål at diagnosticere og behandle en sygdom eller en sundhedsmæssig anomali.

Det er derfor en forudsætning for momsfritagelse, at de leverede ydelser har et terapeutisk formål, jf. bl.a. præmis 39 i EU-Domstolens dom i sagen C-141/00, Ambulanter Pflegedienst Kügler.

Det er Skattestyrelsens opfattelse, at Spørgers ydelser i forbindelse med levering af en second opinion har et terapeutisk formål, idet denne udføres af Spørgers tilknyttede læger, ligesom den i sig selv har til formål at efterprøve den foretagne diagnosticering og om nødvendigt foretage en selvstændig diagnosticering af medlemmet, herunder anbefale videre behandling af medlemmets konkrete sygdom.

Der er herved bl.a. henset til det oplyste om, at der ved en second opinion typisk vil blive gennemgået MR, CT og røntgenbilleder, blodprøver og vævsprøver ligesom disse muligvis vil skulle tages om igen. Hertil kommer, at der om nødvendigt indhentes udtalelser, konsultationer eller anden assistance fra internationalt førende specialister i udlandet.

Det forudsættes herved, at ydelsen "second opinion" alene tilkøbes af medlemmer, som forud for tilkøbet af autoriserede læger er blevet diagnosticeret med en sygdom eller sundhedsmæssig anomali.

Ydelser i form af en second opinion opfylder på den baggrund betingelserne for momsfritagelse i momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, og vederlaget, som aftales individuelt herfor, er derfor momsfritaget.

I relation til ydelsen i form af en bisidder ved lægesamtaler er det Skattestyrelsens opfattelse, at disse ikke i sig selv har et terapeutisk formål, idet der i kraft af denne ydelse hverken sker en diagnosticering eller en behandling.

Ydelserne må i stedet anses for konsulentydelser, og der henvises derfor i øvrigt til begrundelsen under spørgsmål 1

Indstilling

Skattestyrelsen indstiller, at spørgsmål 2 besvares med "Nej, se begrundelse".

Skatterådets afgørelse og begrundelse

Skatterådet tiltræder Skattestyrelsens indstilling og begrundelse.

Lovgrundlag, forarbejder og praksis

Spørgsmål 1

Lovgrundlag

Momsfritagelsen i momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, har følgende ordlyd:

"1) Hospitalsbehandling og lægevirksomhed, herunder kiropraktik, fysioterapi og anden egentlig sundhedspleje samt tandlæge- og anden dentalvirksomhed."

Bestemmelsen implementerer momssystemdirektivets artikel 132, stk. 1, litra b)-e) i dansk ret.

"1. Medlemsstaterne fritager følgende transaktioner:

b) hospitalsbehandling og pleje samt transaktioner i nær tilknytning hertil udført af offentligretlige organer eller, under sociale betingelser svarende til dem, der gælder for sådanne organer, af hospitaler, centre for lægebehandling og diagnostik og andre lignende behørigt anerkendte institutioner

c) behandling af personer som et led i udøvelse af lægegerning og dertil knyttede erhverv som fastsat af den pågældende medlemsstat

d) levering af organer, blod og mælk fra mennesker

e) levering af ydelser præsteret af tandteknikere som et led i udøvelsen af deres erhverv samt tandlægers og tandteknikeres levering af tandproteser."

Praksis

C-384/98, D. mod W.

Begrebet »behandling af personer« kan ikke fortolkes således, at det også omfatter lægelige indgreb med et andet formål end det formål at diagnosticere, behandle og så vidt muligt helbrede sygdomme eller sundhedsmæssige uregelmæssigheder.

Ydelser uden et sådant terapeutisk formål må derfor i betragtning af princippet om, at enhver bestemmelse, der har til formål at indføre en fritagelse for omsætningsafgift, skal fortolkes indskrænkende, udelukkes fra anvendelsesområdet for sjette direktivs artikel 13, punkt A, stk. 1, litra c), hvorfor de er momspligtige.

C-141/00, Ambulanter Pflegedienst Kügler

Ydelser uden et sådant terapeutisk formål må derfor i betragtning af princippet om, at enhver bestemmelse, der har til formål at indføre en fritagelse for omsætningsafgift, skal fortolkes indskrænkende, udelukkes fra anvendelsesområdet for sjette direktivs artikel 13, punkt A, stk. 1, litra c).

C-307/01, Peter d'Ambrumenil

Sjette momsdirektivs artikel 13, punkt A, stk. 1, litra c) fritager ikke alle ydelser, der kan udføres som led i udøvelse af lægegerning og dertil knyttede erhverv, men udelukkende »behandling af personer«, der er et selvstændigt fællesskabsretligt begreb. Det følger heraf, at ydelser, der udføres som et led i udøvelsen af disse erhverv, fortsat henhører under den generelle regel om pligt til at betale moms i sjette momsdirektivs artikel 2, nr. 1, såfremt de ikke svarer til begrebet »behandling af personer« eller udtryk i enhver anden fritagelsesbestemmelse i direktivet.

C-262/08, CopyGene A/S

Lægelige ydelser, der udføres med henblik på at forebygge, er fritaget i medfør af sjette direktivs artikel 13, punkt A, stk. 1, litra b) eller c). Selv i de tilfælde, hvor de personer, der er genstand for undersøgelser eller andre profylaktiske lægelige indgreb, ikke lider af en sygdom eller sundhedsmæssig anomali, er inddragelsen af disse ydelser under begreberne »pleje« og »behandling af personer« i overensstemmelse med formålet bestående i at nedbringe udgifterne til behandling, der er fælles for såvel fritagelsen efter sjette direktivs artikel 13, punkt A, stk. 1, litra b), som for fritagelsen efter stk. 1, litra c). Følgelig er lægelige ydelser, der er udført med det formål at beskytte, herunder at fastholde eller retablere, en persons sundhedstilstand, fritaget efter direktivets artikel 13, punkt A, stk. 1, litra b) og c).

C-91/12, PFC Clinic AB

Begrebet »pleje« i momsdirektivets artikel 132, stk. 1, litra b), og begrebet »behandling af personer« i direktivets artikel 132, stk. 1, litra c), omfatter begge ydelser, som har til formål at diagnosticere, behandle og så vidt muligt helbrede sygdomme eller anomalier.

Det bemærkes herved, at selv om »pleje« og »behandling af personer« skal have et terapeutisk formål, følger det ikke nødvendigvis heraf, at en ydelses terapeutiske formål skal forstås særligt snævert.

Det fremgår således af domstolens praksis, at lægelige ydelser, der er udført med det formål at beskytte, herunder at fastholde eller reetablere en persons sundhedstilstand, kan fritages efter momsdirektivets artikel 132, stk. 1, litra b) og c).

C-412/15, TMD

De udtryk, der anvendes til at betegne de fritagelser, som er fastsat i artikel 132 i direktiv 2006/112, skal fortolkes strengt, da de er undtagelser fra det almindelige princip om, at moms opkræves af enhver tjenesteydelse, der udføres mod vederlag af en afgiftspligtig person

Spørgsmål 2

Lovgrundlag

Der henvises til "Lovgrundlag" under spørgsmål 1.

Praksis

Der henvises til "Praksis" under spørgsmål 1.